KSKE 7 S 15/2012 - iSpis

Súd: Krajský súd Košice Spisová značka: 7S/15/2012 Identifikačné číslo súdneho spisu: 7012200115 Dátum vydania rozhodnutia: 20. 06. 2012 Meno a priezvisko sudcu, VSÚ: JUDr. Jozef Kuruc ECLI: ECLI:SK:KSKE:2012:7012200115.1

ROZSUDOK V MENE SLOVENSKEJ REPUBLIKY

Krajský súd v Košiciach v senáte zloženom z predsedu senátu JUDr. Jozefa Kuruca, členiek senátu JUDr. Judity Jurákovej a JUDr. Tamary Sklenárovej, v právnej veci žalobcu V.. I. G. V. N. Y. O. , H. D. Y., D. XX, zast. advokátkou JUDr. Alenou Zadákovou, Kováčska 32, Košice, proti žalovanej Všeobecnej zdravotnej poisťovni, a.s., Mamateyova 17, Bratislava, o preskúmanie rozhodnutia - stanoviska žalovanej č. Z 688 303/2011 zo dňa 29.11.2011, takto

r o z h o d o l :

Žalobu z a m i e t a .

Žalobcovi n e p r i z n á v a právo na náhradu trov konania.

o d ô v o d n e n i e :

Žalobou zo dňa 30.01.2012 osobne podanou na Krajskom súde v Košiciach dňa 01.02.2012 a doplnenou podaním zo dňa 28.02.2012 sa žalobca domáhal zrušenia rozhodnutia - stanoviska žalovanej zo dňa 29.11.2011 č. Z 688303/2011.

Žiadosťou zo dňa 04.10.2011 doručenou žalovanej 31.10.2011 žalobca požiadal o preplatenie zdravotnej starostlivosti poskytnutej v Českej republike na Rádiodiagnostickom oddelení v Ústrednej vojenskej nemocnici v Prahe v dňoch od 08.07.2011 do 14.07.2011 (implantácia stentu do osteálnej stenózy a. vertebralis vpravo a intrakraniálnych stenóz a. vertebralis a a. basilaris) . V žiadosti uviedol, že počas hospitalizácie na neurologickej klinike Univerzitnej nemocnice L. Pasteura v Košiciach v dňoch 02.01.2011 až 12.01.2011 boli CT vyšetrením uňho potvrdené staršie ischemické zmeny vokcipilárne vpravo v capsule interna vľavo a na CT angiografii mozgových ciev bola zistená závažná vlasová stenóza. Podľa názoru ošetrujúceho lekára žalobcu ako aj názoru lekárov Martinskej univerzitnej nemocnice, kde žalobca svoj stav konzultoval, bolo pre žalobcu prospešné, aby operačný liečebný zákrok podstúpil v Ústrednej vojenskej nemocnici v Prahe, ktorá s veľkou úspešnosťou vykonáva tento operačný zákrok. Ošetrujúci lekár žalobcu tento zákrok navrhol ako plánovanú operáciu v termíne od 08.07.2011 do 14.07.2011 s tým, že sa vytvorí dostatočný časový priestor pre vybavenie súhlasu žalovanej s preplatením zdravotnej starostlivosti v cudzine. Pretože žalobca bol znepokojený svojim zdravotným stavom, na vlastné náklady podstúpil vyšetrenie v Ústrednej vojenskej nemocnici v Prahe s výsledkom, že jeho zdravotný stav je vážny a operačný zákrok nie je možné odkladať. Podľa žalobcu išlo o neodkladnú zdravotnú starostlivosť, ktorá podľa komunitárnych nariadení platných v EÚ pre štátneho občana jej členského štátu mala byť poskytnutá bezplatne. Za operačný zákrok žalobca uhradil sumu v prepočte 15.083,35 eur. Zdravotné výkony popísané v operačnej správe Ústrednej vojenskej nemocnice v Prahe zo dňa 11.07.2011 neposkytuje žiadne zdravotnícke zariadenie v SR, pretože nemá také prístrojové a personálne vybavenie ako uvedené zdravotnícke zariadenie v Prahe, a preto mal

žalobca právo podstúpiť operáciu u tohto poskytovateľa zdravotnej starostlivosti a zároveň má právo na dodatočné preplatenie nákladov súvisiacich s poskytnutou zdravotnou starostlivosťou.

Žalovaná žiadosti žalobcu nevyhovela z dôvodov uvedených vo svojom stanovisku zo dňa 29.11.2011. Uviedla, že žalobca sa rozhodol na základe odporúčania svojho ošetrujúceho lekára a po konzultácii v Univerzitnej nemocnici v Martine, kde sa uvedený zákrok bežne vykonáva, na vlastné náklady absolvovať vyšetrenie a následne aj liečbu v Ústrednej vojenskej nemocnici v Prahe. Žiadosť o udelenie súhlasu na úhradu nákladov plánovanej ústavnej starostlivosti v inom členskom štáte pred hospitalizáciou žalovanej nezaslal. Z priloženej dokumentácie z Ústrednej vojenskej nemocnice v Prahe a z informácie, že žalobca sa sám rozhodol absolvovať zákrok v Prahe, podľa žalovanej jednoznačne vyplýva, že nešlo o neodkladnú zdravotnú starostlivosť v zmysle § 2 ods.3 zákona č. 576/2004 Z.z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení zákonov v znení neskorších predpisov (ďalej len zákon č. 576/2004 Z.z.) . Pri úhrade zdravotnej starostlivosti poskytnutej mimo SR sa žalovaná riadi nariadeniami Európskeho parlamentu a Rady (ES) č. 883/2004 a č. 987/2009 a ustanovením § 10 zákona č. 580/2004 Z.z. o zdravotnom poistení a o zmene a doplnení zákona č. 95/2002 Z.z. o poisťovníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov (ďalej len zákon č. 580/2004 Z.z.) . Žalobca odôvodnil vykonanie operačného zákroku v Ústrednej vojenskej nemocnici v Prahe tým, že táto liečba sa v SR nevykonáva. Hlavný odborník Ministerstva zdravotníctva SR pre odbor rádiológie MUDr. Ivan Vulev, PhD., primár oddelenia diagnostickej a intervenčnej rádiológie v Národnom ústave srdcových a cievnych chorôb v Bratislave po konzultácii potvrdil, že liečebný zákrok uvedený v dokumentácii ÚVN v Prahe sa v SR vykonáva na troch pracoviskách (v ÚN Martine, v ÚN v Banskej Bystrici a v NÚSCH v Bratislave) , ktoré plne spĺňajú potrebné personálne a materiálne vybavenie. Žalovaná vyslovila, že podmienky uvedené v § 10 ods.4 upravujúce nárok na úhradu nákladov plánovanej ústavnej zdravotnej starostlivosti poskytnutej v inom členskom štáte musia byť splnené aj v prípade, že poistenec žiada dodatočne (po absolvovaní liečby) o schválenie plánovanej ústavnej zdravotnej starostlivosti v inom členskom štáte. Žalobca nesplnil zákonom stanovené podmienky na udelenie súhlasu, táto liečba je možná v SR. Na základe tohto žalovaná neudelila dodatočný súhlas s úhradou zdravotnej starostlivosti poskytnutej žalobcovi v ČR za hospitalizáciu od 08.07.2011 do 14.07.2011.

Včas podanou žalobou sa žalobca domáhal zrušenia rozhodnutia - stanoviska žalovanej zo dňa 29.11.2011. Predovšetkým namietal, že žalovaná o jeho uplatnenom nároku mala rozhodovať podľa zákona o správnom konaní a mala vo veci vydať rozhodnutie s tým, aby mohol využiť opravné prostriedky. Uviedol, že po hospitalizácii na neurologickej klinike ULNP Košice v dňoch 02.01.2011 až 12.01.2011 sa ukázala potreba vykonať aplikáciu stentu do artérie basilaris, pričom tento zákrok v UNLP v Košiciach sa nevykonáva, preto mu odporučili Univerzitnú nemocnicu v Martine. Po absolvovaní pohovoru na neurochirurgii v UN v Martine mu bolo doporučené, že daný zákrok je vitálny, ale mimoriadne rizikový a najlepšie personálne a prístrojové vybavenie je na pracovisku Neurochirurgickej kliniky ÚVN Praha, kde je vytvorený celý tím lekárov s možným zásahom v prípade komplikácií a percentuálne toto pracovisko vykazuje až 90 %-nú úspešnosť pri indikovanom zákroku. Preto na vlastné náklady absolvoval pohovor v ÚVN v Prahe, jeho stav bol vyhodnotený ako závažný, preto sa podrobil indikovanému výkonu na vlastné náklady v sume 15.083,35 eur (po prepočte z českej koruny) , ktoré aj uhradil. Jeho ošetrujúci lekár MUDr. Michal Troščák, Csc., neurológ, mu vyplnil žiadosť o udelenie súhlasu na úhradu nákladov plánovanej zdravotnej starostlivosti v cudzine, ale v obave o svoje zdravie žalobca pred odchodom do Prahy predbežný súhlas od žalovanej nevybavoval. Namietal, že nešlo o plánovanú liečbu, ale o neodkladnú zdravotnú starostlivosť.

Žalobca ďalej poukázal na právny názor Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou, podľa ktorého ustanovenie § 10 ods.4 zákona č. 580/2004 Z.z. nevylučuje možnosť zdravotnej poisťovne udeliť súhlas s poskytnutou ústavnou starostlivosťou aj následne a uhradiť náklady takejto starostlivosti, ktoré poistencovi vznikli v inom členskom štáte EÚ. Žiadosť o refundáciu nákladov nie je možné riešiť v správnom konaní.

Žalobca poukázal na smernicu Európskeho parlamentu a Rady 2011/24/EÚ o uplatňovaní práv pacientov pri cezhraničnej zdravotnej starostlivosti zo dňa 04.04.2011 (nadobudla účinnosť dňom

24.04.2011) , podľa ktorej príslušný členský štát nemôže odmietnuť udelenie súhlasu s poskytovaním zdravotnej starostlivosti, ak je poskytnutie nie je možné na území príslušného štátu, ak sa jedná o poskytovanie zdravotnej starostlivosti, ktorá je hradená z verejného zdravotného poistenia. Podľa tejto smernice v prípade zamietnutia súhlasu s poskytnutím zdravotnej starostlivosti môže pacient požiadať o preskúmanie individuálneho rozhodnutia týkajúceho sa jeho práv a povinností. Ďalej poukázal na európsku chartu práv pacientov z 15.11.2002.

Žalobca ďalej s poukázaním na ustanovenie § 3 zákona č. 576/2004 Z.z. uviedol, že jeho stav ku dňu prijatia do ÚVN v Prahe možno definovať ako stav, ktorý bezprostredne ohrozoval jeho život alebo niektorú zo základných životných funkcií, ako aj stav, v ktorom bez rýchleho poskytnutia zdravotnej starostlivosti by bolo ohrozené jeho zdravie. Podľa žalobcu je nesporné, že má právo byť liečený na takom pracovisku zdravotníckeho zariadenia, ktoré najlepšie zodpovedá jeho zdravotnému stavu. Ak mu bolo odborníkmi doporučené, že najlepšie výsledky pre daný zákrok má práve pracovisko v Prahe, je možné uznať, že jeho nárok je daný. S poukazom na citovanú smernicu má nárok aj na zodpovedajúcu úhradu vynaložených nákladov a tento nárok nie je vylúčený ani s poukázaním na ustanovenie § 10 ods.4 zákona č. 580/2004 Z.z.

Žalovaná v písomnom vyjadrení zo dňa 02.04.2012 navrhla žalobu ako nedôvodnú v celom rozsahu zamietnuť. V prvom rade namietala právomoc Krajského súdu v Košiciach konať o žalobe z dôvodu, že konanie žalovanej v predmetnej veci sa neriadi zákonom č. 71/1967 Zb. o správnom konaní. Podľa ustanovenia § 10 ods.13 zákona č. 580/2004 Z.z. sa zákon v správnom konaní vzťahuje len na konanie o nároku poistenca na úhradu nákladov plánovanej ústavnej zdravotnej starostlivosti poskytnutej v inom členskom štáte, na ktorú príslušná zdravotná poisťovňa udelila vopred súhlas. Ďalej sa zákon o správnom konaní vzťahuje na odvolacie konanie voči rozhodnutiu vydanému podľa § 10 ods.4,8 zákona č. 580/2004 Z.z.

Žalovaná uviedla, že prvýkrát sa dozvedela o tom, že jej poistencovi boli v dňoch 08.07.2011 až 14.07.2011 realizované zdravotné výkony v inom členskom štáte EÚ až z listu advokátky žalobcu, ktorý jej bol doručený až dňa 31.10.2011, pričom k listu bola pripojená žiadosť o udelenie súhlasu na úhradu nákladov plánovanej zdravotnej starostlivosti v cudzine. Ošetrujúci lekár žalobcu navrhoval liečebný zákrok v ÚVN v Prahe na základe vyšetrení absolvovaných v rámci hospitalizácie v nemocnici v Košiciach v dňoch 02.01. až 12.01.2011. Ošetrujúci lekár plánoval operáciu až v termíne 08.07.2011 - 14.07.2011 s tým, že žalobca mal mať dostatočný časový priestor na vybavenie súhlasu zdravotnej poisťovne s plánovanou liečbou v cudzine. Už z uvedeného termínu naplánovanej zdravotnej starostlivosti ošetrujúcim lekárom v období mesiaca január 2011 až júl 2011 vyplýva, že ošetrujúci lekár nepovažoval dané výkony za neodkladnú zdravotnú starostlivosť v zmysle § 2 ods.3 zákona č. 576/2004 Z.z. Žalovaná uviedla, že ani operačný záznam, ani správa z nemocnie v Prahe nepotvrdzujú, že by ÚVN v Prahe považovala poskytnutú zdravotnú starostlivosť za neodkladnú. Poskytnutie neodkladnej zdravotnej starostlivosti je v priamom rozpore s jej naplánovaním. Musí sa poskytnúť bezprostredne. Počínanie ošetrujúceho lekára v predmetnom prípade (plán operácie až o 4 mesiace) by sa javilo značne nezodpovedné a nebezpečné pre pacienta v prípade, ak by malo ísť o neodkladnú zdravotnú starostlivosť. Zároveň, ak by ÚVN v Prahe považovala výkon za neodkladnú zdravotnú starostlivosť, úhradu by nepožadovala od poistenca, ale na základe príslušných formulárov platných v rámci EÚ by žiadala úhradu zdravotnej poisťovne. Ani samotný žalobca nepovažoval výkon za neodkladný, o čom svedčí tiež skutočnosť, že ani za asi 4 mesiace od vypísania žiadosti ošetrujúcim lekárom si žalobca potrebné náležitosti pre získanie súhlasu žalovanej ako plánovanej zdravotnej starostlivosti v ÚVN v Prahe vybavil, hoci z formuláru vyplýva, že vedel o termíne plánovaného výkonu.

Žalovaná ďalej poukázala na právny rámec koordinácie vecných dávok v SR. Uviedla, že v súlade s článkom 9 nariadenia EP a Rady (ES) č. 883/2004 o koordinácii systémov sociálneho zabezpečenia sú v SR koordinované vecné dávky poskytované a uhrádzané zo systému povinného verejného zdravotného poistenia na základe ustanovení zákonom č. 140/1998 Z.z., č. 576/2004 Z.z., č. 477/2004 Z.z., č. 578/2004 Z.z., č. 579/2004 Z.z., č. 580/2004 Z.z. a č. 581/2004 Z.z.

Žalovaná poukázala na ustanovenie § 10 ods.2 zákona č. 580/2004 Z.z., v zmysle ktorého rozsah úhrady nákladov zdravotnej starostlivosti poskytnutej v inom členskom štáte, na ktorú udelila zdravotná poisťovňa súhlas upravujú osobitné predpisy, ktorými sú podľa odkazu pod čiarou č. 16a článok 20 Nariadenia 883/2004 a článok 26 Nariadenia 987/2009 - vykonávacie nariadenie. Uviedla, že predpisy Európskeho spoločenstva a právna úprava v § 10 zákona č. 580/2004 Z.z. sú zhodné v tom, že o vzniku nároku na úhradu ústavnej liečby poskytnutej v inom štáte EÚ ide vtedy, ak sú splnené zákonom stanovené podmienky, a to indikovaná liečba hradená z verejného zdravotného poistenia v SR, ochorenie nie je možné liečiť v SR a v primeranej lehote pri zohľadnení existujúceho zdravotného stavu pacienta a možného vývoja ochorenia, alebo na území SR boli vyčerpané všetky možnosti a od liečby v inom členskom štáte sa očakáva podstatné zlepšenie zdravotného stavu alebo zabránenie zhoršenia zdravotného stavu. Tieto náležitosti musia byť ale predmetom schválenia príslušnou zdravotnou poisťovňou poistenca. Žalobca v rozpore s ustanovením § 10 ods.4 zákona č. 580/2004 Z.z. žiadal o úhradu zdravotnej starostlivosti poskytnutej v dňoch 08.07.2011 až 14.07.2011 až následne. Teda v žiadnom prípade nešlo o plánovanú zdravotnú starostlivosť. Vykladať slovo plánovaná zdravotná starostlivosť tak, že je za takú možné považovať aj zdravotnú starostlivosť už poskytnutú a ako takú dodatočne schválenú, je jednoznačne účelové a zavádzajúce. Podľa právnej teórie o výklad v pravom slova zmysle sa nejedná, keď nie sú pochybnosti o význame textu a význam normy zodpovedá jej doslovnému významu a v predmetnom prípade aj postupnosti krokov.

Žalovaná ďalej uviedla, že v zmysle § 10 ods.5 zákona č. 580/2004 Z.z. môže udeliť súhlas na úhradu nákladov na plánovanú ústavnú zdravotnú starostlivosť aj nad rozsah podmienok uvedených v ods.4 toho ustanovenia, ak je to v prospech poistenca. V súlade so stanoviskom Ministerstva zdravotníctva SR žalovaná zastáva názor, že má možnosť udeliť súhlas na poskytnutie zdravotnej starostlivosti aj nad rámec kritérií podľa ods.4 § 10 citovaného zákona, ale je to plne v jej kompetencii a závisí to od rozpočtu zdravotnej poisťovne. Zdravotné poisťovne hospodária s verejnými prostriedkami a úhrada zdravotnej starostlivosti musí dôsledne podliehať vnútroštátnym predpisom (v súlade s predpismi Európskeho spoločenstva) . Ak má zdravotná poisťovňa hradiť poskytnutú zdravotnú starostlivosť aj nad rámec podmienok daných v § 10 ods.4, teda napr. zdravotná starostlivosť vopred neschvaľovaná zdravotnou poisťovňou, nevzniká poistencovi na refundáciu nákladov nárok, ale poisťovňa môže v individuálnych prípadoch po dôkladnom zvážení náležitostí na strane poistenca a tiež podľa rozpočtu zdravotnej poisťovne, uhradiť zdravotnú starostlivosť , pričom formálna stránka vybavenia žiadosti musí byť splnená v zmysle náležitostí ods. 4 a 8 § 10 zákona č. 580/2004 Z.z.

Žalovaná napokon poukázala na rozsudok ESD vo veci C-56/01, z ktorého vyplýva, že neudeliť súhlas s poskytnutím zdravotnej starostlivosti v inom členskom štáte EÚ možno vtedy, ak sa taká istá alebo rovnako efektívna liečba dá poskytnúť bez neprimeraného odkladu zmluvným poskytovateľom v národnom prostredí.

Žalobca prostredníctvom svojej zástupkyne na pojednávaní dňa 20.06.2012 zdôvodnil podrobenie sa ústavnej zdravotnej starostlivosti v ČR informáciami o percentuálnej úspešnosti obdobných zdravotných výkonov v tomto zariadení, ktorá je vyššia, ako v zdravotníckych zariadeniach v SR.

Žalovaná na pojednávaní poukázala na skutočnosť, že v minulosti bola v postavení verejnoprávnej inštitúcie, kým v súčasnosti je obchodnou spoločnosťou, a preto musí striktne procesne postupovať podľa § 10 ods.13 zákona č. 580/2004 Z.z. Uviedla, že žalobca nepreukázal, že išlo o neodkladnú zdravotnú starostlivosť, po hospitalizácii v januári 2011 mal dobu okolo polroka na to, aby požiadal o udelenie súhlasu s plánovanou zdravotnou starostlivosťou v inom členskom štáte.

Súd v konaní podľa § 247 a nasl. O.s.p. po preskúmaní rozhodnutia žalovanej a oboznámení sa s jej administratívnym spisom dospel k záveru, že žaloba nie je dôvodná.

Z administratívneho spisu žalovanej súd zistil, že žalobca podaním zo dňa 04.10.2011 požiadal o dodatočné preplatenie zdravotnej starostlivosti poskytnutej v ČR, pričom k žiadosti pripojil žiadosť o udelenie súhlasu na úhradu nákladov plánovanej zdravotnej starostlivosti v cudzine, operačný

protokol ÚVN v Prahe, rádiodiagnostické oddelenie a ďalšiu súvisiacu zdravotnú dokumentáciu tohto zdravotníckeho zariadenia. Súčasne pripojil vyúčtovanie nákladov zdravotnej starostlivosti v ÚVN v Prahe.

MUDr. Ivan Vulev, PhD. hlavný odborník Ministerstva zdravotníctva SR pre odbor rádiológie a primár oddelenia diagnostickej a intervenčnej rádiológie Národného ústavu srdcových a cievnych chorôb v Bratislave vo svojom stanovisku zo dňa 10.11.2011 uviedol, že liečba diagnózy I. 65.1: vlasová stenóza a. basilaris je v SR možná s tým, že navrhovanú elektívnu endovaskulárnu liečbu intrakraniálnych tepnových stenóz realizujú na SR najmenej tri pracoviská intervenčnej rádiológie: Fakultná nemocnica s poliklinikou F.D.Roosvelta Banská Bystrica, Národný ústav srdcových a cievnych chorôb, a.s., Bratislava a Univerzitná nemocnica Martin, pričom uvedené pracoviská sú personálne aj materiálno-technicky vybavené na realizáciu tohto výkonu.

Podľa § 2 ods.3 zákona č. 576/2004 Z.z. neodkladná zdravotná starostlivosť je zdravotná starostlivosť poskytovaná osobe pri náhlej zmene jej zdravotného stavu, ktorá bezprostredne ohrozuje jej život alebo niektorú zo základných životných funkcií, bez rýchleho poskytnutia zdravotnej starostlivosti môže vážne poškodiť jej zdravie, spôsobuje jej náhlu a neznesiteľnú bolesť alebo spôsobuje náhle zmeny jej správania a konania, pod ktorých vplyvom bezprostredne ohrozuje seba alebo svoje okolie.

Podľa § 10 ods.2,4 zákona č. 580/2004 Z.z. rozsah úhrady nákladov zdravotnej starostlivosti poskytnutej v inom členskom štáte, na ktorú udelila zdravotná poisťovňa súhlas, upravujú osobitné predpisy (článok 20 Nariadenia ES č. 883/2004 a článok 26 Nariadenia EP a Rady ES č. 987/2009) . Poistenec má nárok na úhradu nákladov plánovanej zdravotnej starostlivosti poskytnutej v inom členkom štáte, na ktoré príslušná zdravotná poisťovňa udelila súhlas. príslušná zdravotná poisťovňa udelí súhlas, ak ide o plánovanú ústavnú zdravotnú starostlivosť, ktorá patrí do rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia v SR a

a/ ochorenie nie je možné liečiť v SR v primeranej lehote pri zohľadnení súčasného zdravotného stavu poistenca a možného vývoja jeho ochorenia,

b/ požadovaná liečba sa v SR nevykonáva,

c/ boli vyčerpaní všetky možnosti liečby v SR a od liečby v inom členskom štáte sa očakáva podstatné zlepšenie zdravotného stavu poistenca alebo zabránenie zhoršenia zdravotného stavu poistenca, alebo

d/ poistenec zdravotnej poisťovne s bydliskom v inom členskom štáte chce pokračovať v liečbe, ktorá sa začala v SR, v mieste bydliska.

Podľa § 10 ods.8 zákona č. 580/2004 Z.z. žiadosť o udelenie súhlasu podľa ods.4 podáva poistenec príslušnej zdravotnej poisťovni, pričom žiadosť musí obsahovať náležitosti uvedené v tomto odseku.

Na konanie podľa odsekov 8 a 10 až 12 sa vzťahuje všeobecný predpis o správnom konaní, ak tento zákon neustanovuje inak (§ 10 ods.13 zákona č. 580/2004 Z.z.) .

Súd sa v prvom rade zaoberal procesnou námietkou žalovanej, podľa ktorej nie je daná právomoc súdu preskúmať rozhodnutie - stanovisko žalovanej, pretože na jeho vydanie sa nevzťahuje režim správneho konania.

Súd je toho názoru, že je oprávnený preskúmavať zákonnosť rozhodnutia - stanoviska žalovanej zo dňa 29.11.2011. Podľa § 244 ods.3 O.s.p. sa za rozhodnutia správnych orgánov, ktoré podliehajú súdnemu prieskumu v rámci správneho súdnictva považujú rozhodnutia vydané správnymi orgánmi v správnom

konaní, ako aj ďalšie rozhodnutia, ktoré zakladajú, menia lebo zrušujú oprávnenia a povinnosti fyzických alebo právnických osôb alebo ktorými môžu byť práva, právom chránené záujmy alebo povinnosti fyzických osôb alebo právnických osôb priamo dotknuté. V zmysle tohto ustanovenia O.s.p. nie sú vyňaté zo súdneho prieskumu rozhodnutia vydané mimo režim správneho konania za splnenia predpokladu, že sa nimi rozhodovalo o právach a povinnostiach fyzických alebo právnických osôb, alebo práva, právom chránené záujmy alebo povinnosti fyzických osôb alebo právnických osôb by nimi mohli byť priamo dotknuté. Napadnutým rozhodnutím - stanoviskom žalovaná rozhodovala o žalobcom uplatnenom práve na refundáciu uhradenej zdravotnej starostlivosti v inom členskom štáte EÚ. Preto uvedené rozhodnutie - stanovisko žalovanej podlieha súdnemu prieskumu, čím je daná právomoc krajského súdu konať o predmetnej žalobe.

Žalovaná je právnickou osobou, ktorej zákon zveril rozhodovanie o právach a povinnostiach fyzických a právnických osôb v oblasti verejnej správy, a preto ňou vydané rozhodnutia spadajú pod pojem legislatívnej skratky uvedenej v § 244 ods.2 O.s.p.: rozhodnutie správneho orgánu . Ako orgán verejnej správy pri svojom rozhodovaní je viazaná článkom 2 ods.2 Ústavy SR, v zmysle ktorého štátne orgány môžu konať iba na základe Ústavy SR, v jej medziach a v rozsahu a spôsobom, ktorý ustanoví zákon. Úprave článku 2 ods.2 Ústavy SR podliehajú nielen štátne orgány, ale všetky orgány verejnej moci, ktoré SR na svojom území zriadila a poverila vykonávaním verejnej moci. Preto žalovaná pri rozhodovaní o nároku poistencov na úhradu nákladov plánovanej ústavnej zdravotnej starostlivosti poskytovanej v inom členskom štáte musí postupovať v súlade s ustanovením § 10 ods.13 zákona č. 580/2004 Z.z. Žalovaná v tejto veci nerozhodovala o žiadosti žalobcu ako jej poistenca o udelení súhlasu s plánovanou ústavnou starostlivosťou, ale o ním uplatnenom nároku na refundovanie uhradenej zdravotnej starostlivosti. Preto podľa názoru súdu žalovaná nemohla o žiadosti žalobcu rozhodovať v režime Správneho poriadku.

Žalobcovi bola určená diagnóza, na základe ktorej mu bol odporučený uvedený operačný zákrok, v januári 2011 a predmetný operačný zákrok podstúpil až v júli 2011. Žalobca mal teda dostatok času na podanie žiadosti o udelenie súhlasu na úhradu nákladov plánovanej zdravotnej starostlivosti v cudzine, ale túto predložil až v októbri 2011 po už zrealizovanom operačnom zákroku. Pre záver, že išlo o plánovaný operačný zákrok svedčí aj tvrdenie samotného žalobcu, podľa ktorého sa žalobca informoval o možnostiach operačného zákroku v Univerzitnej nemocnici v Martine, kde mu bolo údajne odporúčané pracovisko v Prahe. Ani z operačného protokolu z ÚVN v Prahe nie je zrejmé, že išlo o neodkladnú zdravotnú starostlivosť. Z vyjadrenia hlavného odborníka Ministerstva zdravotníctva SR pre odbor rádiológia zo dňa 10.11.2011 vyplýva, že operačný zákrok, ktorý žalobca podstúpil ÚVN v Prahe, sa na Slovensku realizuje na už uvedených troch pracoviskách intervenčnej rádiológie. Z týchto zistení možno vyvodiť záver, že v danom prípade nešlo o neodkladnú zdravotnú starostlivosť v zmysle § 2 ods.3 zákona č. 576/2004 Z.z.

Navrhovateľ nesplnil podmienku v zmysle § 10 ods.4 písm.b/ zákona č. 580/2004 Z.z., t.j. že požadovaná liečba sa v SR nevykonáva. Skutočnosť, že podľa zistení žalobcu úspešnosť predmetného operačného zákroku v ÚVN v Prahe je vyššia než na obdobných pracoviskách v SR, nemôže byť dôvodom pre tvrdenie, že sa táto liečba v SR nevykonáva. Žalobca teda nesplnil zákonné podmienky pre úhradu nákladov plánovanej ústavnej zdravotnej starostlivosti poskytovanej v inom členskom štáte, ak na základe svojho vlastného rozhodnutia a bez predchádzajúceho súhlasu žalovanej absolvoval plánovanú ústavnú starostlivosť v inom členskom štáte.

Dôvodnosť svojho nároku na úhradu už vynaloženej plánovanej ústavnej zdravotnej starostlivosti v inom členskom štáte odôvodňoval aj smernicou EP a Rady 2011/24/EÚ o uplatňovaní práv pacientov pri cezhraničnej zdravotnej starostlivosti zo dňa 04.04.2011. Citovaná smernica síce v článku 7 ods.8 uvádza, že členský štát, v ktorom je pacient poistený, nepodmieňuje preplatenie nákladov na cezhraničnú zdravotnú starostlivosť vydaním predchádzajúceho povolenia, ale s výnimkou prípadov uvedených v článku 8, pod ktorým možno subsumovať aj prípad žalobcu (podľa článku 8 ods.6 písm.d/ tejto smernice členský štát, v ktorom je pacient poistený, môže zamietnuť udelenie predchádzajúceho povolenia z dôvodu, že je možné poskytnúť túto zdravotnú starostlivosť na jeho území v lehote, ktorá je lekársky opodstatnená, zohľadňujúc súčasný zdravotný stav a predpokladaný vývoj ochorenia každého dotknutého pacienta) .

Žalobca zdôvodňoval svoj nárok aj s poukázaním na Európsku chartu práv pacientov z 15.11.2002. Európska charta práv pacientov bola prijatá v roku 1984 ako rezolúcia Európskym parlamentom. Ide o rámcový dokument, ktorý nie je právne záväzný a nezakladá súdne vymáhateľné právo jednotlivcov. Práva pacientov v SR v rozsahu charty boli zakotvené v zákonoch č. 576/2004 Z.z., č. 577/2004 Z.z. a č. 578/2004 Z.z.

Súd sa stotožňuje aj s výkladom ustanovenia § 10 ods.5 zákona č. 580/2004 Z.z. žalovanou. Udelenie súhlasu zdravotnou poisťovňou (ide takisto o predchádzajúci súhlas s plánovanou ústavnou zdravotnou starostlivosťou) je vecou správneho uváženia príslušnej zdravotnej poisťovne. Podľa § 245 ods.2 O.s.p. pri rozhodnutí, ktoré správny orgán vydal na základe zákonom povolenej voľnej úvahy (správne uváženie) , preskúmava súd iba, či také rozhodnutie nevybočilo z medzí a hľadísk ustanovených zákonom. Pretože ustanovenia § 10 ods.4 zákona č. 580/2004 Z.z. neustanovuje pre rozhodovanie zdravotnej poisťovne žiadne medze a hľadiská, súd nemá ani možnosť skúmať, či došlo k aplikácii správneho uváženia v súlade so zákonom.

Pretože rozhodnutie - stanovisko žalovanej zo dňa 29.11.2011 bolo vydané v súlade so zákonom, súd žalobu podľa § 250j ods.1 O.s.p. zamietol.

Neúspešnému žalobcovi nevzniklo právo na náhradu trov konania (§ 250k ods.1 O.s.p.) .

Vo veci rozhodol senát pomerom hlasov 3:0.

Poučenie:

Proti tomuto rozsudku je prípustné odvolanie do 15 dní odo dňa jeho doručenia na Najvyšší súd SR v Bratislave prostredníctvom Krajského súdu v Košiciach, a to písomne v dvoch vyhotoveniach.

V odvolaní sa má popri všeobecných náležitostiach (§ 42 ods.3 O.s.p.) uviesť, proti ktorému rozhodnutiu smeruje, v akom rozsahu sa napáda, v čom sa toto rozhodnutie alebo postup súdu považuje za nesprávny a čoho sa odvolateľ domáha.

Odvolanie možno odôvodniť len tým, že v konaní došlo k vadám uvedeným v § 221 ods.1 O.s.p., konanie má inú vadu, ktorá mohla mať za následok nesprávne rozhodnutie vo veci a rozhodnutie súdu prvého stupňa vychádza z nesprávneho právneho posúdenia veci.